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  Krankenversicherung

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• BSG, 22.04.2009 - B 3 KR 24/07 R

  Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 93/04

  Das BSG hat bereits mehrfach entschieden, dass eine mangelnde Mitwirkung des Krankenhauses an der Aufklärung der Notwendigkeit der stationären Behandlung, z. B. durch die Weigerung, entsprechende medizinische Unterlagen vorzulegen, zu einer Beschränkung der Amtsermittlungspflicht im gerichtlichen Verfahren mit der Folge führen kann, dass der Vergütungsanspruch ohne weitere Erforschung des Sachverhalts von Amts wegen als nicht erwiesen anzusehen ist (…vgl. nur BSG, Urt. v. 16. Dezember 2008 - B 1 KN 2/08 KR R; B 1 KN 3/08 KR R;… Urt. v. 20. November 2008 - B 3 KN 1/08 KR R; B 3 KN 4/08 KR R; Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R m.w.N., jeweils zitiert nach juris).

  Das BSG hat dieses Leistungsverweigerungsrecht in seiner Entscheidung vom 22. April 2009 (Az.: B 3 KR 24/07 R, Rz. 30, zitiert nach juris) dogmatisch an den in § 66 Abs. 1 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) normierten allgemeinen Rechtsgedanken geknüpft, wonach bei der Verletzung von Mitwirkungspflichten und dadurch bedingter erheblicher Erschwerung der Sachverhaltsaufklärung die begehrte Leistung ohne weitere Ermittlungen versagt werden kann, soweit ihre Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind.

  Die Auskunftsverpflichtung der Klägerin ergibt sich nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) grundsätzlich aus § 100 Abs. 1 Satz 3 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Verwaltungsverfahren - (SGB X) und hier speziell aus § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V.

  Nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, Rz. 18, zitiert nach juris) ist ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (hier anwendbar ebenfalls in der insoweit unveränderten Fassung vom 19.06.2001, BGBl. I S. 1046) erst auf einer zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung einzuleiten, wenn sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst erschließen.

  Der 3. Senat des BSG hat in seiner Entscheidung vom 22. April 2009 (Az.: B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) aus dem Rechtsgedanken des § 35 SGB X eine Begründungspflicht des MDK bzw. SMD hergeleitet, wenn das Krankenhaus Behandlungsunterlagen zur Verfügung stellen soll.

  Wie nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009 - B 3 KR 24/07 R, zitiert nach juris) vorgesehen, hat die Beklagte nach Übermittlung der medizinischen Unterlagen im Klageverfahren die zweite Stufe der Sachverhaltserhebung mit dem Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V unter Einschaltung des SMD eingeleitet.

  Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (st. Rspr.;… vgl. nur BSGE 74, 70, 74 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S. 128 f. m. w. N.; zur Übertragbarkeit der Begründungsanforderungen auf Abrechnungsstreitigkeiten zwischen der Krankenkasse und einem Krankenhaus vgl. BSG, Urt. v. 22. April 2009, a.a.O.).

  Rechtsgrundlage hierfür ist nach der Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 22. April 2009, a.a.O) § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V (i. d. Fassung vom 13.6.1994, BGBl. I S. 1229, in Kraft vom 1. Januar 1995 bis zum 31. Dezember 2003).

  Jedoch verstößt es schwerwiegend gegen seine gesetzlichen Pflichten, wenn es die Weitergabe angeforderter Unterlagen ohne substantiierten Hinweis auf bereits vorliegende, eine zuverlässige Beurteilung ermöglichende Unterlagen nur formelhaft ablehnt oder sie grundlos verweigert (vgl. BSG, Urt. v. 22. April 2009, a.a.O.).

• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 93/04

  Dies gilt auch dann, wenn sich aus der Pflegesatzvereinbarung an sich eine Vorleistungspflicht der Krankenkasse ergibt (vgl. hierzu BSG, Urt. v. 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R, zitiert nach juris), weil die durch die Mitwirkungspflichtverletzung eingetretene Störung der Leistungsbeziehung erst beendet wird, wenn die Beklagte aufgrund der nachgeholten Mitwirkung eine endgültige Entscheidung über ihre Zahlungsverpflichtung ohne schuldhafte Verzögerung treffen konnte.

  Auch wenn nach dieser Vereinbarung die Fälligkeit der Zahlungsforderung unabhängig von der Einleitung und dem Abschluss eines Prüfverfahrens nach §§ 275, 276 SGB V bezüglich der Erforderlichkeit der stationären Behandlung eintritt (vgl. hierzu BSG, Urt. v. 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R, zitiert nach juris), kann schon wegen des Verbots widersprüchlichen Verhaltens ("venire contra factum proprium") aus einer Zahlungsverzögerung, die allein auf einer Mitwirkungspflichtverletzung des Gläubigers beruht, kein Zinsanspruch entstehen (vgl. z. B. § 301 BGB bzw. Rspr. und Kommentarliteratur zu §§ 273, 286 BGB).

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 93/04

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urt. v. 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R;… Urt. v. 10. April 2008 - B 3 KR 19/05 R;… Urt. v. 20. November 2008 - B 3 KN 4/08 KR R; B 3 KN 1/08 KR R;… Urt. v. 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R; B 1 KN 2/08 KR R; B 1 KN 3/08 KR R zitiert nach juris; stRspr.).

  Außerdem kann in bestimmten Fällen eine Umkehr der Beweislast eintreten (dazu grundlegend: BSG, Urt. v. 17. März 2000 - B 3 KR 33/99 R;… Urt. v. 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R, …sowie Urt. v. 20. November 2008, a.a.O.).

 
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 93/04

  Außerdem kann in bestimmten Fällen eine Umkehr der Beweislast eintreten (…dazu grundlegend: BSG, Urt. v. 17. März 2000 - B 3 KR 33/99 R; Urt. v. 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R, …sowie Urt. v. 20. November 2008, a.a.O.).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 93/04

  Die Verwaltung darf sich deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen bekannt sind, nicht nochmals ausführlich darzulegen (st. Rspr.; vgl. nur BSGE 74, 70, 74 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S. 128 f. m. w. N.;… zur Übertragbarkeit der Begründungsanforderungen auf Abrechnungsstreitigkeiten zwischen der Krankenkasse und einem Krankenhaus vgl. BSG, Urt. v. 22. April 2009, a.a.O.).
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 93/04

  Danach galt: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK bzw. der SMD ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten bei den Krankenhäusern anzufordern (vgl. BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) und das Krankenhaus zu deren Vorlage verpflichtet, soweit auch mit medizinischer Expertise nur durch die Angaben gemäß § 301 SGB V eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist.
• BSG, 11.03.1987 - 8 RK 43/85

  Krankenhausträger - Kostenübernahmeanspruch - Verzugs-oder Prozesszinsen - …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 93/04

  Der jetzt noch von der Klägerin geltend gemachte Zinsanspruch steht ihr jedoch nicht zu, weil jedenfalls in der Zeit vom 30. Oktober 2002 bis 6. August 2009 einem möglichen Zinsanspruch aus der Pflegesatzvereinbarung wie auch einem Anspruch auf Prozesszinsen (…vgl. hierzu BSG, Urt. v. 23. März 2006 - B 3 KR 6/05 R - SozR 4-7610 § 291 Nr. 3; anders noch BSG, Urt. v. 11. März 1987 - 8 RK 43/85 - SozR 1300 § 61 Nr. 1) die Mitwirkungspflichtverletzung der Klägerin entgegensteht.
• BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

  Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 93/04

  Genügt die Anzeige schon diesen (Mindest-)Anforderungen nicht, fehlt es bereits an der Fälligkeit der Vergütungsforderung (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1 Rz. 12).
• BSG, 23.03.2006 - B 3 KR 6/05 R

  Krankenversicherung - Vergütungsforderung eines zugelassenen Leistungserbringers

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 93/04

  Der jetzt noch von der Klägerin geltend gemachte Zinsanspruch steht ihr jedoch nicht zu, weil jedenfalls in der Zeit vom 30. Oktober 2002 bis 6. August 2009 einem möglichen Zinsanspruch aus der Pflegesatzvereinbarung wie auch einem Anspruch auf Prozesszinsen (vgl. hierzu BSG, Urt. v. 23. März 2006 - B 3 KR 6/05 R - SozR 4-7610 § 291 Nr. 3;… anders noch BSG, Urt. v. 11. März 1987 - 8 RK 43/85 - SozR 1300 § 61 Nr. 1) die Mitwirkungspflichtverletzung der Klägerin entgegensteht.
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 19.11.2009 - L 4 KN 93/04

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (…BSG, Urt. v. 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R; Urt. v. 10. April 2008 - B 3 KR 19/05 R;… Urt. v. 20. November 2008 - B 3 KN 4/08 KR R; B 3 KN 1/08 KR R;… Urt. v. 16. Dezember 2008 - B 1 KN 1/07 KR R; B 1 KN 2/08 KR R; B 1 KN 3/08 KR R zitiert nach juris; stRspr.).
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …